物件名

資料請求いただいた方と入居者を希望される方とのご関係 ※必須

本人

ご両親

祖父母様

兄弟姉妹

その他   

本人氏名（漢字）※必須

本人氏名（カナ）※必須

性別

男

女

種別

受験生

新入生

編入生

在校生

その他学生

一般

受験形態（学生のみ）

一般入試

AO入試

公募制推薦入試

大学入試センター試験利用入試

特待生選考試験

短期大学部資格利用入試

帰国生入試

社会人入試

編入学試験

学校名 （学生の場合は※必須）

学部名 （学生の場合は※必須）

学科名

受験番号（半角数字）

希望送付方法 ※必須

---- 郵送 メール FAX

現住所郵便番号　郵送の場合は ※必須

現住所1　郵送の場合は ※必須

現住所2

連絡先電話番号(1)  ※必須

電話種別 携帯電話 固定電話(自宅) ---- 本人 父 母 祖父 祖母 兄 姉 その他

連絡先電話番号(2)

電話種別 携帯電話 固定電話(自宅) ---- 本人 父 母 祖父 祖母 兄 姉 その他

FAX番号

Mail（半角） ※必須

---- 本人 父 母 祖父 祖母 兄 姉 その他

携帯メール

---- 本人 父 母 祖父 祖母 兄 姉 その他

入居時期

即

1ヶ月以内

3ヶ月以内

春3～4月

未定

通信欄
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